VARONES DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO EN VARONES

1. DEFINICIÓN

El virus del papiloma humano (VPH), pertenece a la familia Papillomaviridae tiene un genoma de ADN circular de doble cadena de aproximadamente 8000 pares de bases, infecta células epiteliales mediante contacto primario piel-piel a través de heridas del epitelio estratificado. Estos virus se han clasificado en dos grupos, el grupo de bajo riesgo o no oncogénico asociados con el desarrollo de verrugas o papilomas, y el grupo de alto riesgo u oncogénicos causantes de cáncer cervical, anal, vaginal, vulvar o de pene(entre los más comunes VPH 16 y 18).

Los papilomavirus son pequeños virus no envueltos que miden de 45-55 nm de diámetro, con una cápside icosaédrica de proteína formada en 95% por la proteína L1 y en un 5% por la proteína L2.

El genoma del virus está dividido en tres regiones, una región temprana E (Early), la cual codifica para las proteínas virales E1, E2, E4, E5, E6 y E7, necesarias para la replicación del ADN viral, la regulación de la transcripción y la transformación e inmortalización celular; una región tardía L (Late), que codifica para proteínas estructurales de la cápside viral, L1 y L2; y una región reguladora conocida como región larga de control LCR (Long Control Region), cuyas secuencias se encargan de la regulación de la expresión de sus genes, tanto de la región temprana como de la tardía. Los productos de los genes E6 y E7 han sido los más estudiados, a causa de su interacción con los genes supresores de tumores p53 y pRb y su papel en la transformación celular, se denominan oncogenes o genes transformantes.

Más de 100 tipos de VPH han sido identificados, de los cuales más de 40 tipos infectan el revestimiento epitelial del tracto genital y otras áreas mucosas , y han sido clasificados en dos grupos, de bajo riesgo y de alto riesgo u oncogénicos, de acuerdo a su potencial para causar oncogénesis basado en una infección persistente . El grupo de VPH de alto riesgo que incluye a los tipos 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 82 y probablemente a los tipos 26, 53 y 66 son causantes de cáncer cervicouterino y otros tipos de cáncer como anal, vaginal, vulvar y de pene; mientras que el grupo de VPH de bajo riesgo asociados a ser causantes de verrugas o papilomas incluye a los tipos 6,11, 26, 40, 42, 53, 54, 55, 61, 66, 67, 70, 72, 73, 81, 82, 83, 84 y CP61084 .

2.    DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la infección por VPH se puede realizar por métodos inmunológicos, citológicos, histológicos, histoquímicos o por procedimientos de biología molecular. Los métodos inmunológicos ponen de manifiesto la presencia de anticuerpos frente a VPH.

En el varón se deben estudiar aquellas lesiones sugestivas de condilomas o las denominadas acetoblancas, con la ayuda de la penescopia. Se debe proceder a un cepillado enérgico de la piel del prepucio, frenillo, surco balanoprepucial, glande, meato uretral, fosa navicular y mucosa anoperineal.

En el varón, el valor diagnóstico de la citología exfoliativa de las lesiones condilomatosas y sobre todo, de las lesiones acetoblancas son de escaso valor. En la actualidad, el diagnóstico de certeza sobre las lesiones anteriores esta basado en la detección del VPH por procedimientos de biología molecular y en concreto por dos métodos, la hibridación y la amplificación genómica mediante la prueba de la reacción en cadena de la polimerasa (RCP). 

3.    INFECCIÓN

En la mayoría de los individuos las infecciones por VPH son transitorias y asintomáticas, con eliminación del virus en el 90% de ellos dentro de 1 o 2 años; el otro 10% tendrá una infección persistente y un riesgo mayor de desarrollar cáncer. La infección por papilomavirus requiere que las partículas virales ingresen a la capa del epitelio basal y entren a los queratinocitos de la piel o mucosa, a través de heridas del epitelio estratificado. A medida que los queratinocitos infectados se diferencian, se produce la síntesis de ADN viral bajo el control de proteínas del hospedero y del virus. Se pueden presentar dos tipos de infecciones: latentes o productivas.

La infección de tipo latente ocurre predominantemente en células inmaduras (células basales o células metaplásicas) del epitelio escamoso. El ADN viral permanece dentro de la célula en forma circular o episomal sin replicarse. No hay cambios morfológicos en la citología (identificadas como displasias tempranas y lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado, LIEs), por lo que la detección viral en esta etapa sólo puede hacerse por métodos moleculares. Para el mantenimiento del genoma viral episomal, se requiere la expresión de las proteínas E1 y E2; en células 8 basales, E2 es necesaria para iniciar la replicación del ADN viral y la segregación del genoma, su unión al ADN viral en la región no codificante es necesaria para el reclutamiento de la helicasa E1 al origen viral, la cual a su vez se une a las proteínas celulares que se necesitan para la replicación del ADN.

En las infecciones productivas o activas, la replicación viral se lleva a cabo principalmente en células escamosas ya diferenciadas, esto es, en las capas intermedia y superficial del epitelio escamoso, en donde ocurre una intensa actividad de replicación del ADN viral, con producción de proteínas de la cápside y ensamblaje de nuevos viriones, los cuales producen cambios celulares característicos sobre las células infectadas (lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado)

4.    EPIDEMIOLOGÍA 

La infección con múltiples tipos de VPH se ha encontrado en el 73% de hombres VIH positivos y en el 23% de hombres VIH negativos. A nivel mundial, mediante una revisión sistemática de la literatura, se observó que la prevalencia de VPH en el cáncer anal invasivo fue de 71%; entre los infectados por VPH, el 85% de los pacientes fueron positivos para el VPH 16 y el 7% fueron positivos para el VPH 18. Otros tipos de VPH aislados incluyeron al VPH 31, 33 y 45.

Los tipos de VPH 53, 58, 61 y 70 han sido aislados de muestras anales, pero han sido reportados raramente en muestras del cérvix. Se ha reportado que la prevalencia de VPH en cáncer anal invasivo fue más alto en Europa (80%), seguida de América del Norte (77%) y Asia (57%). En Estados Unidos, durante el periodo del 2004 al 2007, el cáncer de ano y recto en mujeres se asoció a VPH 16 y 18 en el 93.5% de dichos cánceres debido a infección por VPH; mientras que en hombres, se observó que en el 94% de los casos anuales se asociaba a VPH.

En México, pocos han sido los estudios realizados para la detección de VPH en HSH y que son VIH positivos. En el año 2002 Villanueva et al. detectaron, mediante citología, que el 38.7% de un total de 31 HSH VIH positivos tenía infección por VPH, en comparación con una prevalencia de infección por VPH de bajo y alto riesgo en el 74.2% (23 fueron positivos para algún tipo de VPH), lo cual se identificó mediante la prueba de captura de híbridos.

 Por otro lado, mediante un estudio longitudinal de VPH en hombres durante el periodo del 2005-2009, se comparó la prevalencia de VPH anal y factores de riesgo en hombres VIH negativos que tienen sexo con hombres (HSH) y en hombres que tienen sexo con mujeres (HSM). En este estudio los individuos fueron reclutados de Brasil, México y EU; se detectó VPH en el canal anal en el 16% de los hombres incluidos, siendo de 4-10 veces mayor en HSH que HSM; el 33% de HSH presentó infección por múltiples tipos de VPH y en HSM se encontró infección múltiple en el 3.2%. La prevalencia de VPH 16 entre HSH fue dos veces mayor que en HSM (6.2% y 2.3%, respectivamente); los tipos más comunes de VPH en HSM fueron 16, 6 y 5, mientras que en HSH los tipos más comunes fueron 6, 16, 53 y 84.

 Por análisis multivariado, se encontró que los factores de riesgo asociados con la detección de cualquier tipo de VPH y de cualquier tipo de VPH oncogénico en HSM, eran el número de parejas sexuales femeninas (0 o 2 parejas), la duración de relación con una pareja sexual primaria (1 o 10 años) y la historia de un diagnóstico de hepatitis B. Con respecto a los HSH, la edad (18-30 años y 45-70 años) fue inversamente asociado con la detección de cualquier tipo de VPH y cualquier tipo de VPH oncogénico; un mayor número de parejas sexuales anales (en comparación con 0 parejas) se asoció con la detección de tipos de VPH oncogénico y no oncogénicos.

 Finalmente, en otro estudio realizado en hombres VIH positivos y negativos con antecedentes de relaciones sexuales ano-receptivas reclutados en el Hospital General de México, se identificó una prevalencia de infección por VPH del 68% en un total de 44 pacientes. Se encontró que la infección por VIH representaba un factor de riesgo para el desarrollo de lesiones intraepiteliales de alto grado. Se detectó un mayor número de lesiones de alto y bajo grado en pacientes VIH positivos (80% comparado con 65%).

5.    VÍAS DE TRANSMISIÓN

En el varón la infección se produce, como en las mujeres, con el inicio de las relaciones sexuales, cada vez en edades más tempranas de la vida. A diferencia de lo que ocurre en la mujer, en el varón se desconocen muchos aspectos de las características de la infección por VPH y que hacen referencia, entre otros, a los tiempos de latencia y de manifestación de la enfermedad. La transmisión del VPH se produce habitualmente durante las relaciones sexuales, pero también se consideran otros aspectos como:

Edad.-El mayor riesgo de infección por el virus del papiloma humano se relaciona con el inicio precoz de las relaciones sexuales, el tener o haber tenido un elevado número de compañeros sexuales a lo largo de la vida. Esto en gran parte se debe a que en las personas menores de 40 años es donde se da la mayor actividad sexual.

Relaciones sexuales con otro tipo de enfermedades de transmisión sexual

Promiscuidad sexual.- El número de parejas sexuales (frecuencia con que se mantengan relaciones sexuales), si la pareja tiene o no verrugas genitales, parejas sexuales previas.

  

    
       Relación con personas portadoras de VPH

    

Tabaquismo y deficiencia del sistema inmune. 

Contacto con jeringas o agujas contaminadas por el VPH

Pueden existir, sin embargo, algunas situaciones y circunstancias en las que la infección se pueda transmitir por vía extrasexual. Es conocida la transmisión vertical, durante el parto. Se ha demostrado que en niños y adultos, algunos genotipos del 1-4, se pueden transmitir a través de los dedos contaminados, por autoinoculación, produciéndose verrugas en el área anogenital sin que hayan tenido que existir abusos sexuales. Recientemente algunos trabajos han puesto de manifiesto la detección de VPH en la cavidad bucal y saliva de hombres y mujeres por lo que no se puede excluir el contacto sexual no genital, lo que implica nuevas interrogantes epidemiológicas, diagnósticas y terapéuticas. Se ha descrito la existencia de VPH en espéculos vaginales16 en pinzas, guantes y en las puntas de las sondas de crioterapia, incluso después de la esterilización con antisépticos y limpieza con alcohol. Por último se ha señalado la posibilidad de la transmisión a través de ropas y se ha detectado ADN de papillomavirus en el humo generado después de la vaporización de lesiones condilomatosas con láser. De las situaciones anteriores se deduce la posibilidad del contagio del VPH por vía extrasexual en determinadas ocasiones, aunque la falta de contacto mucosa-mucosa, la escasa cantidad de partículas o la exposición del virus al medio ambiente hacen difíciles estas modalidades de contagio, que solamente podrían explicar una pequeña cantidad de casos pero no la mayoría, que se producen por vía sexual. Los genotipos más frecuentes que se aíslan en el varón están en relación íntima con la forma clínica que presentan. Cuando existen condilomas acuminados, los genotipos 6 y 11, de bajo riesgo oncogénico, son los más habituales. En cambio, en las lesiones preneoplásicas y neoplásicas se encuentran con más frecuencia los genotipos 16, 18, 31 y 33, considerados de alto riesgo oncogénico. En infecciones subclínicas y latentes e pueden encontrar genotipos de alto o bajo riesgo y no es infrecuente una coinfección simultanea siendo habitual que en el transcurrir del tiempo tengan una diferente expresividad clínica o que puedan quedar latentes, incluso el varón puede permanecer como un mero portador sin que llegue a manifestarse la enfermedad, ni siquiera a nivel subclínico e incluso las partículas virales puedan llegar a desaparecer.

6    CLÍNICA

La gran mayoría de las infecciones por VPH son benignas, y la clínica que puede producir puede manifestarse de múltiples formas:

1. La forma más aparente consiste en la presencia de condilomas acuminados o verrugas genitales. Suelen localizarse en el surco balanoprepucial, corona de glande, frenillo, dorso del pene y a veces en el meato uretral y/o en la fosa navicular. Menos frecuentes son los condilomas planos. Es frecuente, la presentación multifocal y su presencia en la zona anoperineal.
2. La Balanopostitis, se aprecian alteraciones inflamatorias en el pene con apariencia muy similar a las originadas por Candida albicans, en las que se detecta el ADN viral.
3. La infección subclínica, se expresa en las denominadas lesiones acetoblancas que se pueden detectar por medio de la penescopia o genitoscopia con amplificación mediante lupa. Esta situación es la que presentan la mayoría de los hombres cuyas parejas femeninas tiene infección por VPH. Al igual que los condilomas, estas lesiones pueden asentar en distintas localizaciones; como el prepucio, surco balanoprepucial, glande, meato uretral y la fosa navicular. Al ser una infección multifocal hay que considerar también puede afectarse la zona anogenital.
4. No es infrecuente el hallazgo de VPH en varones sin ninguna sintomatología incluso sin lesiones acetoblancas ni alteraciones citológicas lo que nos llevaría al concepto de portador asintomático.
5.  La papulosis bowenoide25 y otras lesiones precancerosas, como la Eritroplastia de Queirat.
6. Respecto al papel del VPH en los tumores urogenitales, la asociación entre infección por VPH y el cáncer genital femenino, en concreto del cervix uterino, ha impulsado el estudio de su participación en otros tumores urogenitales, y en concreto en el cáncer genital masculino. 

Los virus de papiloma humano han sido estudiados en la génesis de otros tumores como:

• ·         Cáncer de canal anal
• ·         Carcinoma de pene en un 70-80% de casos.
• ·         Carcinomas de cavidad oral y orofaringe, se involucra en el 25% de los casos
• ·    Carcinomas de piel, dado que los virus del papiloma humano son dermato-trópicos están claramente implicados en los casos diagnosticados en pacientes con un carcinoma llamado epidermodisplasia verruciforme.

6   TRATAMIENTO

El tratamiento de la infección por VPH en el varón puede enfocarse desde el punto de vista médico y/o quirúrgico. El tratamiento médico ha sido realizado con podofilina, ac.tricloroacetico, 5-fluouracilo e interferón alfa. El tratamiento con cremas o soluciones de podofilina(0.15% o 0.5% respectivamente) ha sido hasta ahora el de elección pero no ha estado exento de numerosos inconvenientes. 

Una reciente incorporación terapéutica, el imiquimod, inmunomodulador a través de la estimulación en la producción de citoquinas, aplicado 3 veces por semana durante 14-16 semanas, parece un fármaco prometedor en el tratamiento de los condilomas, pero no está exento de efectos colaterales, sobre todo eritema, ardor y prurito en casi la mitad de los pacientes.

El tratamiento quirúrgico de los condilomas mediante cirugía convencional, electroterapia, crioterapia o últimamente con exéresis láser proporciona buenos resultados, con mayor eficacia terapéutica que los tratamientos médicos.

No se pueden obviar los aspectos psicosociales que el diagnóstico de esta infección produce en la persona afectada y en su pareja ya que el daño emocional puede ser mayor que el físico: miedo, depresión, ansiedad, rechazo, sentimiento de culpa, etc.

La utilización de preservativos, puede disminuir la propagación de la infección; parece obligada su recomendación cuando se ha demostrado la presencia del virus en el varón y durante el tiempo que se detecte, pero quedan numerosos interrogantes acerca de la conveniencia de su utilización después del terminar el tratamiento y en los varones cuya pareja tiene VPH pero en ellos no se ha detectado.

Es probable que la utilización de las vacunas, actualmente en desarrollo, pueda a medio plazo, arrinconar numerosas cuestiones que hoy nos planteamos y que las próximas generaciones se vean libres de esta infección y de las secuelas de todo tipo que han originado.                                                 

p   Preguntas:

Ø  ¿QUÉ PATOLOGÍAS SE RELACIONAN CON EL VPH?

Ø  ¿CUÁL ES EL MEJOR TRATAMIENTO PARA EL VPH?

Ø  ¿SE PUEDE PREVENIR LA INFECCIÓN CAUSADA POR EL VPH?

Ø  CONSIDERA USTED QUE EL MINISTERIO DE SALUD LE ESTÁ DANDO LA IMPORTANCIA QUE SE MERECE ESTE TEMA COMO PARA COMBATIR DICHO VIRUS?

Ø  ¿CÓMO CONTRAEN LOS HOMBRES EL VPH?

Ø  ¿CREES QUE ES IMPORTANTE CONOCER LA EPIDEMIOLOGÍA DEL VPH EN VARONES? ¿POR QUÉ?

Ø   ¿CREES QUE ES IMPORTANTE CONOCER LA EPIDEMIOLOGÍA DEL VPH EN VARONES? ¿POR QUÉ?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1.    Medina V.  Persistencia y carga viral anal de VPH 16 y 18, en una cohorte de hombres que tienen sexo con hombres y que viven con VIH [master’s thesis].Cuernavaca, Morelos: Agosto 2014.67 p.        
2.       Gómez I. et al. Infección por Papillomavirus en el hombre. Scielo [Internet].2005 [Consultado 24 octubre 2019]. 29 (4): 365-372. Disponible en:  http://scielo.isciii.es/pdf/aue/v29n4/original4.pdf?fbclid=IwAR1qH4RaL-cAIT8dSpm4RnJ9d9_TebH5VNeXkeHieYKWJNx51uS_93vt5Uo
3.       Rodriguez L. Virus del papiloma humano en hombres [Internet]. Instituto Urologìa y medicina sexual ; 2017 [cited 7 October 2019]. Available from: https://www.institutouroandrologico.com/actualidad/virus-del-papiloma-humano-hombres/ 
4.       Gómez P. El Urólogo frente al Virus del Papiloma Humano en Hombres (VPH). Verrugas genitales. Información exhaustiva [Internet]. Clinica de Urologia Gomez Pascual ; 2019 [cited 7 October 2019]. Available from: https://www.urologosmalaga.com/diagnostico/virus-papiloma-humano/ 
5.       Sedicias S. HPV en hombres: Cómo identificar y tratar [Internet]. TUA SAÙDE; 2019 [cited 8 October 2019]. Available from: https://www.tuasaude.com/es/vph-en-el-hombre/
6.        Revista chilena de infectología. Ramón Silva, Daniela León, Priscilla Brebi, Carmen Ili, Juan C. Roa y Raúl Sánchez. Diagnóstico de la infección por virus papiloma humano en el hombre. SCIELO. 16 de septiembre del 2019. Disponible en:https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0716-10182013000200009